Аннотация:

В клинической больнице № 57 по поводу цирроза печени, синдрома портальной гипертензии, варикозно­ расширенных вен пищевода и асцита с 2002 по 2009 год выполнено трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) 62 больным (одному из них была проведена ортотопическая трансплантация печени в Германии).
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 17 женщин и 45 мужчин, средний возраст - 51,6 года.
Использовали 3 вида стентов: матричные, самораскрывающиеся и стент-графты. Все пациенты были разделены на 2 группы.
В 1-й 17 больным выполнено TIPS с использованием стент-графтов «Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis». Во 2-й группе 47 пациентам проведено TIPS с применением 2 видов голометаллических стентов: матричные (Perico, Genesis, JoMed) и самораскрывающиеся (Za-stent, Zilver, Wallstent, sinus-SuperFlex Visual-Stent, SMART-control).
Результаты. В течение 18 месяцев в 1-й группе не наблюдалось случаев тромбоза или гемодинамиче­ ски значимого стеноза, и первичная проходимость составила 100%. Во 2-й группе первичная и вторичная проходимость - соответственно 69,3% и 85,6%. Отсутствие рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода отмечено у 82,8% больных 1-й и 69,3% пациентов 2-й групп, регрессия асцита/гидроторакса соста­ вила соответственно 93,9% и 80,0%, отсутствие увеличения печеночной энцефалопатии - у 93,9% и 80,0%, выживаемость - 87,8% и 76,0%.
Выводы. Следовательно, применение стент-графта «Viatorr» при выполнении TIPS у больных с циррозом печени принципиально улучшает проходимость внутрипеченочного шунта (р < 0,01). Это значительно снижает вероятность повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода (0,01 < р < 0,05) и уменьшает количество асцитической жидкости (0,1 < р < 0,5). Нарастание печеночной энцефалопатии, как правило, было связано с нарушением пациентами диеты, которое было купировано медикаментозно. В отдаленном периоде применение стент-графта «Viatorr» увеличивает выживаемость данных больных (0,1 < р < 0,5). Таким образом, применение этого стент-графта стало важным этапом совершенствования TIPS.

За более чем столетнюю практику хирургии портальной гипертензии предложено более 100 операций. Трудно найти другие заболевания, для лечения которых было бы предложено столь много вариантов оперативных вмешательств. Это свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы портальной гипертензии, неудовлетворенности хирургов результатами операций. Кровотечения из варикозно расширенных вен пишевода и желудка возникают у 1/3 больных циррозом печени и характеризуются серьезным прогнозом: около 30-50% больных после первого эпизода кровотечения умирают в течение 6-ти недель. TIPS (трансъюгулярное внутрипеченочное порто-системное шунтирование) - чрескожный малоинвазивный метод создания портосистемного шунта для декомпрессии системы воротной вены, выполненный впервые в клинической практике RichterG. (1988г.).

Мы располагаем опытом попыток применения TIPS у 33 пациентов с печеночной формой портальной гипертензии (чаще всего вследствие цирроза печени). Возраст пациентов - от 33 до 68 лет, ср. возраст составил 50,9 ± 11,2 года. Распределение по степени тяжести цирроза (классификация Child-Puge): класс В - 11 , класс С - 20 больных. У всех пациентов, включенных в исследование, наблюдались неоднократные эпизоды кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, кроме того у 5 пациентов диагностирован асцит, резистентный к диуретической терапии и требующий многократных лапароцентезов. Так же у 12-ти пациентов из группы явления асцита уменьшились при пероральном приеме диуретиков. При эзофагогастродуоденоскопии выявлены варикозно расширенные вены пищевода 3 степени у 30-ти больных, у двух - 2 степени.

Всем 33 пациентам выполнялось эндоскопическое лигирование вен пищевода с последующим созданием TIPS диаметром 8-10 мм и длиной стентов от 6 до 10 см.

Завершить операцию стентированием удалось у 29 пациентов (тех. успех - 90,6%). У 4-х пациентов не удалось пунктировать иглой Rosch воротную вену после многократных попыток, у одного больного в связи с высокой плотностью печени не удалось даже войти в паренхиму. Среди интра-операционных осложнений мы отметили пункцию лоханки правой почки и миграцию стента в ствол воротной вены, что потребовало установки второго стента. В ближайшем послеоперационном периоде (до 3-х мес.) скончались 5 пациентов (17,2%). Четверо скончались от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности, и только один - от рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. При этом на аутопсии внутрипеченочные стенты были проходимы. Тромбоз стента выявлен у 4-х пациентов (13,8%). Трем больным выполнена реолитическая тромбэктомия (Jet 9000) из порто системного шунта с последующей баллонной ангиопластикой TIPS. Нарастание асцита, потребовавшего проведения лапароцентеза отмечено у 3-х (10,3%) пациентов. Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 2-х больных (6,9%). Рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода отмечен у одного больного (3,5%), что потребовало в дальнейшем эндоскопического лигирования вен пищевода.

В отдаленные сроки (от 6 до 18 мес.) умер 1 больной от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. У 4-х пациентов (13,8%) отмечен рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода. Осложнение ликвидировано путем эндоскопического лигировани кровоточащих вен. Нарастание асцита, потребовавшее лапароцентеза, отмечено у 6-ти больных (20,7%). Тромбоз шунта наблюдался у 7-ми пациентов (24,1%). Из них одному пациенту восстановлен просвет стента при помощи реолитической тромбэктомии и произведена ортотопическая трансплантация печени. Увеличение степени печеночной энцефалопатии выявлено у 4-х пациентов (13,8%).

Наши первые результаты показали, что TIPS является эффективным и относительно безопасным методом декомпрессии системы воротной вены особенно у пациентов с циррозом печени класса В и С (по классификации Child-Puge). Применение данного метода позволяет сократить количество рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Также возможно применение TIPS в терапии асцита, резистентного к диуретической терапии.

Вопрос: какие стенты Вы использовали? Ответ: на начальных этапах - матричные. Затем мы поняли, что нужно пользоваться практически только самораскрывающимися, т.к. последние по целому ряду критериев дают несравненно лучшие технические и клинические результаты. Вопрос: какие показания Вы использовали к применению TIPS?

Ответ: мы не изобретали здесь ничего нового, чёткие показания разработаны давно, и мы только их применили в своей работе. Это, прежде всего, постановка в лист ожидания пациента после остановки кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (методом баллонной тампонады, эндоскопически) или печёночная недостаточность класса C по Child- Puge. Вопрос: использовали ли Вы выполнение TIPS на высоте кровотечения как способ его остановки? Ответ: никогда, т.к. по данным литературы использование TIPS на высоте кровотечения сопровождается 30-40% интраоперационной летальностью. Купирование кровотечения мы успешно решали другими средствами (медикаментозная терапия, эндоскопическое клипирование, баллонная тампонада по Sengstaken-Blakemore)

Вопрос: Как Вы лечили энцефалопатию?

Ответ: в коррекции гепатопортальной энцефалопатии мы использовали ограничение потребления белка, остановку кровотечения, очищение кишечника при помощи слабительных средств и клизм, редукцию кишечной флоры (неомицин) и снижение интралюминального накопления аммиака (дюфалак, гепамерц). Заключительное слово председателя: Безусловно,опыт, накопленный нашими коллегами из клиники проф. И.И. Затевахина представляет огромный научно-практический интерес. Материал в своём род уникален, т.к. учреждения, выполняющие TIPS в нашей стране единичны. В России метод недостаточно изучен, ввиду его сложности и малого количества выполненных операций, но огромное количество больных в нашей стране (только в Москве - около 100 000 б-х с циррозом печени) и первые успехи наших коллег свидетельствуют о перспективности метода TIPS в нашей стране.